Острый некроз сетчатки

Что такое острый некроз сетчатки?

Острый некроз сетчатки (ОНС) — редкое, но грозное вирусное воспалительное заболевание сетчатки, приводящее к быстрому развитию некроза, отслойке сетчатки и риску необратимой потери зрения. В России частота ОНС составляет примерно 0,5–1 случай на миллион населения в год. Несмотря на агрессивное течение заболевания, при ранней диагностике и комбинированной терапии удается замедлить процесс некроза и сохранить зрение.

Причины возникновения

• Вирусная природа. Основные возбудители — вирусы герпеса: VZV (опоясывающий герпес), HSV‑1 и HSV‑2, реже CMV и EBV.
• Механизмы повреждения. Репликация вируса в клетках ретинального пигментного эпителия и сосудистой оболочки вызывает массивный воспалительный ответ, некроз нейрональных слоев сетчатки и васкулит с сосудистыми окклюзиями.
• Факторы риска. Иммунодефицит (ВИЧ‑инфекция, иммуносупрессивная терапия), возраст старше 50 лет, перенесенный опоясывающий герпес.

Симптомы

• Быстрое (дни–недели) снижение остроты зрения,
• Плавающие помутнения («мушки») и фотофеномены (мигающие огни),
• Болезненность при движении глазного яблока.
  
• Объективные признаки:
  • При офтальмоскопии — грубая васкулопатия, желто‑белые очаги некроза по периферии сетчатки, кровоизлияния, отслойка сетчатки в тяжелых случаях.
  • В передней камере — умеренный клеточный и белковый выпот, возможен гипопион.

Диагностика

1. Клиническая оценка на щелевой лампе и при непрямой офтальмоскопии.
2. ОКТ сетчатки — выявление отслойки и оценка толщины сетчатки.
3. Флюоресцентная ангиография — демонстрация васкулита и участков не перфузии.
4. ПЦР‑анализ внутриглазной жидкости (передняя камера или витреальный образец) для идентификации вирусного ДНК.
5. Общий и иммунологический статус — исключение ВИЧ‑инфекции и других иммунодефицитов.

Лечение и профилактика

• Системная антивирусная терапия:
  • Ацикловир 10 мг/кг 3 раза в день внутривенно или валацикловир 1 г 3 раза в день перорально,
  • Продолжение валацикловира в поддерживающем режиме до 6 месяцев.
• Локальное вмешательство:
  • Интравитреальные инъекции антибиотиков (гозаранавир) при рефрактерных случаях и для достижения терапевтических концентраций,
  • Профилактическое лазерное «плиссирование» краев некротических участков для уменьшения риска отслойки.
• Коррекция осложнений:
  • Витрэктомия при тяжелых отслойках и массивных помутнениях,
  • Гипотензивная терапия при вторичной глаукоме.
• Профилактика:
  • Ранняя антивирусная терапия при опоясывающем герпесе у пациентов группы риска,
  • Контроль системных иммунных заболеваний и отказ от препаратов, ослабляющих иммунитет.

Мифы

• «ОНС проходит сам при восстановлении иммунитета»
  — без активной антивирусной терапии некроз быстро прогрессирует и приводит к слепоте.
• «Антибиотики спасут от воспаления»
  — бактериальные препараты неэффективны против герпесвирусов.
• «Лазерную коагуляцию можно отложить до улучшения состояния» — промедление повышает риск обширной отслойки.

Частые вопросы пациентов

— Насколько быстро нужно начать лечение?
Лечение следует начать в первые 24–48 часов от появления симптомов, чтобы замедлить некроз.

— Можно ли избежать повторного эпизода?
При длительной поддерживающей терапии валацикловиром рецидивы уменьшаются, но полностью риски не исключаются.

— Будет ли отслойка сетчатки?
Без профилактического лазера или витрэктомии риск отслойки достигает 70 %; своевременные вмешательства снижают его до 20–30 %.

— Как долго длится восстановление зрения?
Функция восстанавливается медленно, в среднем 3–6 месяцев после терапии, во многом зависит от глубины и площади некроза.

Острый некроз сетчатки — опасное осложнение герпесвирусной инфекции, требующее немедленного антивирусного и хирургического вмешательства. Ранняя диагностика, сочетание системной и локальной терапии, а также профилактические лазерные методы позволяют снизить риск тяжелых осложнений и сохранить зрение.