Цитомегаловирусный ретинит

Что такое цитомегаловирусный ретинит?

Цитомегаловирусный ретинит— инфекционное воспалительное поражение сетчатки, вызванное цитомегаловирусом. ЦМВ‑ретинит регистрируют преимущественно у пациентов с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция; после трансплантации органов): до 30–40% ВИЧ‑больных и 10–15% трансплантированных пациентов сталкиваются с этим осложнением. Без своевременного лечения болезнь быстро прогрессирует и приводит к необратимой потере зрения, но современные противовирусные средства позволяют замедлить некроз сетчатки.

Причины возникновения

• Вирусная природа. Цитомегаловирус — ДНК‑вирус семейства герпесвирусов человека.
• Реактивация. При глубоком иммунодефиците (ВИЧ‑инфекция, средства иммуносупрессии после трансплантации, химиотерапия) происходит репликация (размножение) и распространение вируса в сетчатку.
• Патоморфоз. Вирус внедряется в клетки пигментного эпителия сетчатки и сосудистой оболочки, вызывает некроз ганглиозного и фоточувствительного слоев, формирует характерные «ватные» инфильтраты и кровоизлияния.

Симптомы

• Плавание «мушек» и «дождевых червячков»,
• Затуманивание и снижение центрального зрения,
• Фотопсия (мелькание огней) при вовлечении макулы,
• В запущенных случаях — «занавес» при отслойке сетчатки.
• Объективные признаки:
  • Поражения сетчатки в виде «ватных» желтоватых очагов с зоной геморрагий вокруг,
  • Распространение некроза по ножке сосудов («ветвящийся» некроз),
  • Возможна вторичная тракционная отслойка.

Диагностика

1. Офтальмоскопия и офтальмография. Выявление типичных очагов некроза и кровоизлияний.
2. OCT сетчатки. Оценка глубины поражения слоев и наличие субретинальной жидкости.
3. ПЦР‑анализ витреальной и передней камерной жидкости — подтверждает этиологию и исключает другие виды инфекций.
4. Общий иммунологический статус. Определение количества CD4‑лимфоцитов, вирусная нагрузка при ВИЧ‑инфекции.

Лечение и профилактика

• Системная терапия:
  • Ганцикловир внутривенно (5 мг/кг 2 раза в день) до клинической стабилизации,
  • Фоскарнет или Цидофовир при резистентности или непереносимости ганцикловира.
• Локальная терапия:
  • Интравитреальные инъекции ганцикловира или фоскарнета для достижения высокой концентрации в очном яблоке.
• Сопровождающая терапия:
  • Поддержка иммунитета (анти‑ретровирусная терапия при ВИЧ, снижение дозы иммуносупрессии при трансплантации),
  • Коррекция осложнений: витрэктомия при витреальных помутнениях и отслойке, гипотензивные капли при вторичной глаукоме.
• Профилактика:
  • Инициирование профилактической антивирусной терапии (ганцикловир перорально) у пациентов с CD4<50 клеток/мкл,
  • Регулярный офтальмологический скрининг каждые 2–4 недели у группы риска.

Мифы

• «ЦМВ‑ретинит — неизбежная слепота»
  — при раннем начале терапии и поддержке иммунитета значительная часть очагов регрессирует и зрение сохраняется.
• «Лишь капли помогут при ретините»
  — требуется системная и/или интраваитреальная терапия.
• «Если нет ВИЧ, ретинита не будет»
  — ЦМВ‑ретинит может развиться и у других иммунокомпрометированных пациентов (трансплантация, химиотерапия).

Частые вопросы пациентов

— Насколько быстро нужно начать лечение?
Неотложно, в первые 48 часов от появления симптомов, чтобы остановить некроз.

— Будут ли повторные эпизоды?
Да, возможна рецидивирующая активность при сохраненном иммунодефиците; профилактическая терапия снижает риск.

— Можно ли избежать витрэктомии?
При своевременной антивирусной терапии витрэктомия требуется редко, преимущественно при развитии отслойки.

— Как долго длится лечение?
Основной курс — 3–6 недель антивирусной терапии с последующим поддерживающим приемом до восстановления иммунитета.